Effets inflationistes et pervers de la tarification à l'activité

 Il a été montré dans un rapport de l'irdess que la tarification à l'activité est inflationniste pour les dépenses de santé et ne conduit pas à l'amélioration des pratiques. Au contraire, elle détourne l'hôpital public de sa mission première: offrir des soins de qualité pour tous. Le réseau de codage peut permettre de financer l'hôpital selon ses besoins réels , en améliorant son efficience en permettant la tenue d'une politique d'amélioration de l'accès au soins.

Actuellement les administrations des hôpitaux et les ARH ont eu des résultats déplorables, car ils conceptualisent leur stratégie sur des données erronées : ils ont tendance à utiliser les statistiques comme un outil pour parvenir a leurs fins et non comme une façon de percevoir une réalité ( ils n'ont souvent ni la capacité ni la volonté d'isoler les éventuels biais).

D'une part, les codages ne reflètent pas la réalité, mais la valorisation maximale du soin prodigué (réel ou non), d'autre part les indices choisis donnent une vision parcellaire et tronquée:

• Estimer si le nombres de lits d'un service est optimal en regardant leur occupation à minuit alors que les sorties sont à 14h00, ne prends pas en compte les urgences hospitalisées après minuit ou les entrées du matin alors qu'elles sont moins coûteuses pour la structure puisqu'elles économisent des frais d'hôtellerie.

• De la même manière, estimer l'efficience d'un bloc opératoire, simplement par l'heure de début et de fin des programmes est inepte: le temps écoulé entre deux patients est crucial pour comprendre ce qu'il s'y passe. De manière plus précise il faut connaître le temps entre l'appel du brancardage et l'arrivée au bloc, celui entre l'entrée du bloc et la prise en charge par l'équipe d'anesthésie. La contraction de ces délais est extrêmement précieuse pour améliorer l'efficience du bloc sans dégradation de la qualité de soins, le temps chirurgical est par contre une donnée dont la réduction forcée comporte un risque pour le patient.

Codage

Pour être fiable, le codage doit être effectué par un acteur qui n’a pas d’intérêt à le travestir pour augmenter artificiellement l’activité de la structure pour laquelle il travaille. Les codeurs doivent donc être employés directement par la sécurité sociale. Ils doivent connaître directement les acteurs thérapeutiques et les patients de manière à pouvoir analyser pourquoi dans tel ou tel dossier la durée de séjour est allongée ou pourquoi telle ou telle option thérapeutique a été choisie. Non seulement cela permettra un codage plus fiable, mais aussi une analyse statistique à grande échelle.

Leur rôle sera aussi de repérer les pratiques les plus efficientes dans les services. Dans ce but ils devront changer régulièrement de service en restant dans la même spécialité (tous les 6 mois par exemple). Ainsi, ils pourront, au contact des équipes soignantes, signaler  les axes de recherche potentiellement les plus compétitifs en terme d’économies de santé et de plus value thérapeutique, ainsi que les équipes les plus à même de mener ces recherches.

Nous imaginons ici une sécurité sociale qui ne serait plus simplement une caisse mais aussi un outil d'investissement permettant de financer la recherche de solutions thérapeutiques, préventives ou organisationnelles réduisant les coûts pour le système de santé. Avec le réseau de codeurs-assistants de recherche, les essais thérapeutiques pourront être menés à grande échelle, ce qui rendra les résultats plus fiables ce qui augmentera la qualité des publications. Les codeurs auront un rôle de soutien logistique aux publications en assurant le suivi des dossiers, la coordination entre les équipes, le nombre de publications scientifiques de qualité devrait de ce fait augmenter de manière importante. C’est pourquoi ce rôle devra être tenu par des assistants de recherche-codeurs qui auront le rôle central dans le système que nous proposons.

Gestion fluide des dépenses des services et des pôles

L'assistant de recherche codeur représente au sein du service la securité sociale. Il peut sur simple demande de la surveillante ou du chef de service autoriser le financement des dépenses courantes (petit matériel, entretient, traitements exceptionnels...). Au sein du conseil de pôle, il conseille le gestionnaire administratif et le chef de pôle grâce à ses statistiques et fait remonter ses données aux autorités de tutelle ARS et sécurité sociale afin d'obtenir le financement d'investissements lourds (recrutements, traitement coûteux, matériel lourd). Ceux ci seront alloué dans un plan de financement ayant pour objectif de maximiser l'accès aux soins (quiconque doit pouvoir accéder à des soins de qualité, à un prix abordable, dans un délai correct et à distance acceptable de son domicile).

 Gouvernance décentralisée

Les instances ultra centralisées (ARS, direction des hôpitaux) en vigueur n'ont aucune vue directe des problématiques qui se posent dans les services. Les réponses données sont très lentes et peu nombreuses. Il est crucial  que les décisions nécessaires à résoudre les problématiques puissent êtres prises le plus possible à l'échelon ou se pose le problème. Il faut donc redonner aux services et au pôle une capacité de décision et de financement autonome.

Un financement basé sur l'accès aux soins

Dès lors, on pourrait envisager un mode de financement évalué sur l'accès au soins et le volume et le type de population pris en charge. Le volume de patients pris en charge dépend directement de l'accès aux soins. Une valeur sur laquelle on peut facilement jouer est l'accès aux soins dans le temps. On peut facilement définir le volume de consultations normal pour un praticien par spécialité et par semaine. Le respect de ce volume par praticien est très facile à vérifier par simple examen des plannings de consultations. On peut définir des délais acceptables pour les rendez-vous avec un spécialiste (3 semaines maximum), un anesthésiste (3 jours maximum), un examen d'imagerie (une semaine maximum)... Si ces délais ne sont pas tenu avec un volume de consultations ouvertes cohérenteavec le nombre de praticiens, il faut recruter. Si le volume de consultations de certains praticiens n'est pas assez élevé, c'est qu'ils sont en surnombre et il faut envisager des mutations ou des non renouvellement de poste.

De la même manière le délai entre une demande d'avis au lit du malade et la venue du spécialiste ou du prestataire de soins est un facteur important de qualité d'accès au soins et peut être très facilement évalué.

De la même manière, on peut estimer l'efficience du brancardage, celle des rotations au bloc, de l'organisation des plannings de manière permanente et sans avoir besoin de recourir à des audits à répétition (ceci est parfaitement réalisé par les logiciels d'organisation des plannings de blocs actuels). Dès lors on peut facilement déterminer les secteurs ou les personnels sont en sous-nombre et ceux où ils sont en surnombre par rapport aux délais d'accès aux soins externes et internes voulus. Si le volume de personnel médical et paramédical nécessaire peut être calculé et en permanence vérifié, le financement de leurs salaires ne nécessite pas de dépendre de la tarification à l'activité. Il doit donc être versé directement par la sécurité sociale et être sorti du budget des hôpitaux. Une part variable indexée sur l'activité est potentiellement inflationniste sauf pour les spécialités non prescriptrices (Anesthésistes, radiologues...) pour lesquelles une augmentation d'activité est synonyme d'augmentation de l'efficience pour la structure.

De la même manière le nombre d'assistantes sociales et le nombres de lits d'aval peut être facilement calculé en regardant les délais entre la demande de placement et la sortie réelle du service. La présence des codeurs au sein des services permet de faire remonter les causes des allongements de séjour et de dégager des solutions pour les optimiser.

Une fois les salaires des personnels versés, il faut calculer le financement alloué à la structure. Celle ci dépend du volume de population traitée pris en charge et du type des patient, avec un codage honnête, précis et complet, les groupes homogènes de patients deviendront une réalité autre que sémantique. C'est pourquoi les codeurs doivent êtres responsabilisés, ils doivent pouvoir émettre un certain nombre d'avis vers leur tutelle, à la direction de l'hôpital et des pôles (il manque de place de rééducation pour tel type de patient, il manque deux assistantes sociales, le délais pour obtenir tel examen est trop long...) et être notés en fonction de l'augmentation de l'efficience du service. Ainsi pôles, directions, ARS auront les moyens de quantifier de manière précises les besoins.