Introduction

Une des raisons de l’augmentation exponentielle des dépenses et des coûts de santé est que la recherche et la cotation des actes sont effectuées en grande partie par des acteurs intéressés à l’augmentation des dépenses et non pas à leur diminution. Par exemple, la recherche clinique est menée avec une logistique le plus souvent fournie par l’industrie pharmaceutique. Les voies de recherches favorisées sont celles qui permettent un retour rapide sur investissement avec les marges les plus élevées possibles et donc le coût le plus important possible pour les organismes de remboursement. Il est plus intéressant pour l’industrie de traiter chroniquement une pathologie que de la guérir ou de la prévenir ; la recherche sur les techniques chirurgicales n’est intéressante que si le matériel posé est suffisamment onéreux pour générer des marges attractives... Des économies importantes pourraient être réalisées, si une partie substantielle de la recherche était orientée vers des solutions thérapeutiques entraînant des diminutions des dépenses de santé (prévention et dépistages précoces, plutôt que traitement à un stade avancé, vaccinations et traitements définitifs plutôt que traitements chroniques...).

De la même manière, le codage est effectué par des praticiens et organismes rémunérés à l’activité ou sous pression pour afficher une activité statistique (et non pas réelle) maximale (et non pas une efficience thérapeutique maximale). Dès lors, l’intérêt des codeurs est de valoriser au maximum l’acte. Ceci a une influence non seulement sur le coût direct de l’acte, mais aussi sur la stratégie de prise en charge qui est alors calculée pour qu’elle soit le moins onéreuse pour le codeur (diminution de la durée de séjour) sans aucune considération pour coût induits pour les organismes de remboursement (externalisation maximale, prise en charge en plusieurs fois…). Enfin ces codages tendancieux empêchent actuellement toute analyse statistique fine et fiable, ce qui est à l’origine de nombre d’erreurs de gouvernances constatées ces dernières années.

De ce fait, les organismes de remboursement investissent une partie importante de leurs ressources humaines et financières dans le contrôle de ces acteurs, contrôle qui est loin d’être suffisant pour permettre de ralentir l’inflation des dépenses. De plus, devant le volume de la tache, les organismes de contrôle se contentent d’un simple contrôle statistique avec des outils et des intervenants souvent peu adaptés pour vraiment apprécier les réalités du terrain, surtout avec données transmises par des acteurs intéressés aux résultats du codage !

Dès lors, la mise en œuvre du codage et de la recherche devrait le plus dépendre directement possible de la sécurité sociale.

Recherche

Engendrer des économies de santé par le résultat de la recherche nécessite comme dans une entreprise à but lucratif l’établissement d’un business plan, à la différence que les économies générées doivent être comptés avec les recettes dues à la commercialisation éventuelle des produits ou de la concession de licences sur les brevets déposés. Ceci fait que certaines solutions thérapeutiques ou préventives, seront intéressantes et rentables pour la sécurité sociale alors qu’elles ne le seraient pas pour une entreprise à but lucratif. Par contre, ces solutions peuvent rentrer en compétition avec celles retenues dans l’industrie et l’obliger à adapter ses prix en en tenant compte, ce qui a aussi un impact en terme de dépenses de santé.

Pour être le plus efficient en terme économique, le projet doit être monté par une équipe poly-disciplinaire et regroupant les différents intervenants pour aboutir à un plan de recherche, de production et de communication. Ceci permet de valider l’intérêt économique du plan de recherche et de lui donner une véritable logistique. Il est tout à fait possible à ce stade de monter des dossiers de financements auprès de divers organismes (afin de le faire financer par des fonds européens par exemple). Mais si nécessaire la sécurité sociale doit investir dans un plan de recherche qui entraînerait un retour sur investissement en terme d’économies globales de santé, ou si elle permet une amélioration claire du bien être de la population au cas où l’industrie n’avait pas été capable d’investir dans ce domaine. Sur ce dernier point, des recherches récentes ont montré que l’augmentation de l’espérance et de qualité de vie d’une population ont un impact positifs en terme de croissance économique.

Avec l’amélioration des capacités d’analyse statistiques grâce au réseau d’assistants de recherche-codeurs, la sécurité sociale devrait être capable d'analyser l'impact réel pour la santé des administrés ansi que les coûts ou économies induites par tel ou telle stratégie préventive ou thérapeutique

La recherche est confiée aux laboratoires et services cliniques les plus à même de les mener, après étude menée par le réseau d’assistants de recherche-codeurs. Pour rétribution du travail de recherche réalisé, on peut prévoir reversement aux structures et aux personnels et praticiens concernés sur les bénéfices générés grâce aux brevets.

Diffusion des bonnes pratiques

En médecine, la généralisation d’une nouvelle pratique, passe d’abord par sa validation par la communauté scientifique, puis par sa bonne communication et un plan de formation des équipes sensées mettre en œuvre le nouveau traitement. Le réseau de codage au sein même des services cliniques, va permettre de mettre en œuvre la phase expérimentale à large échelle, avec un suivi sans commune mesure avec ce qui est fait en France actuellement.

Il va de soi que les personnels participant à l’effort de recherche au sein des services doivent être rémunérés à la fois pour le temps de recherche clinique et pour le temps nécessaire à la communication des résultats, ce qui augmentera l’attractivité des carrières hospitalières sur tout les plans (le plus important est la logistique détaillée après: les conditions d'exercices étant un critère de choix de carrière plus important que le salaire).

La publication des résultats par des revues scientifiques à fort impact factor sera très facilitée par la grande fiabilité statistique d’études multicentriques à grande échelle parfaitement coordonnées et par le fait que les taches annexes nécessaires à la réalisation d’une publication seront faites par les assistants de recherche-codeurs (récupération de la bibliographie et des dossiers, analyse statistique, mise en forme des diaporamas …). La traduction en plusieurs langues par une équipe spécialisée au sein de la sécurité sociale permettrait la publication dans des revues scientifiques touchant des praticiens du monde entier et facilitera la diffusion des pratiques. A la phase industrielle, la sécurité sociale touchera des reversements au titre des licences concédées aux industriels produisant et distribuant les produits sur toute la planète. Ce qui signifie que la généralisation d’une pratique peut entraîner le financement d’une part des dépenses de santé nationales par les organismes de couverture sociale étrangers !

La phase de formation se décline sur plusieurs plans. En premier lieu, les congrès scientifiques permettent de diffuser par pays le traitement ou la pratique proposée. Il faut donc que des praticiens communicants dans différentes langues soient intégrés à chaque projet de recherche pour rendre le plus efficiente la phase de communication, sachant que l’anglais est la langue étrangère la plus pratiquée en terme de diffusion de savoir médical dans le monde. Pour s’assurer une présence importante lors des congrès, il faut travailler dès le départ avec les sociétés scientifiques.

Pour les spécialités techniques (chirurgie, radiologie interventionnelle…), il faut en plus former pratiquement les praticiens ciblés. Cela passe par des Workshops et il faut en financer l'organisation. Un maillage correct du territoire dans le choix des équipes menant la phase d'expérimentation clinique permettra de créer un réseau de services formateurs à même de divulguer efficacement les avancées techniques sur tout le territoire national.